Kronik: Piller og patenter

Medicinalindustrien og markedskræfterne skalter og valter med syge menneskers liv i udviklingslandene, skriver læge Jens Hillingsø, formand for Læger uden Grænser.

Af læge Jens Hillingsø, formand for Læger uden Grænser

Er medicin en almindelig handelsvare, eller bør den gøres tilgængelig for alle, der har behov for den – uanset prisen? Kan vi i den vestlige verden leve med, at hundredtusinder af mennesker verden over dør af simple infektioner som følge af, at den nødvendige medicin ikke er til rådighed, fordi den er for dyr eller handles så billigt, at det ikke kan betale sig at producere den? Kan vi leve med, at den manglende adgang til medicin bidrager til udvikling af modstandsdygtige bakterier, som også kan true sundheden i vores del af verden?

Der findes eksempler på, at produkter anvendt i udviklingslande, som både er billige og lette at anvende, er udgået af produktionen, fordi det ikke længere kan betale sig at producere dem. De er i stedet afløst af nyere produkter med en anden bivirkningsprofil og tilpasset behandlingen på vestlige hospitaler. Ved behandling af hjernehindebetændelse i den vestlige verden anvendes typisk et antibiotikum (ampicillin), der skal gives intravenøst tre gange dagligt i 14 dage.

Denne behandlingsform er vanskelig for ikke at sige umulig at gennemføre ude i bushen i Afrika. Den mest hensigtsmæssige behandling under sådanne primitive forhold er en indsprøjtning i musklerne af et antibiotikum i en olieholdig opløsning (kloramfenikol), der har været i handlen i årtier. Hvis den første injektion ikke virker, gentages behandlingen fire dage senere. Det er ikke en optimal behandling og selv med behandling vil en femtedel af meningitis-patienterne dø, men alternativet er ingen behandling og endnu flere tabte menneskeliv.

Patentrettighederne til det pågældende antibiotikum er udløbet og på grund af bivirkningerne anvendes stoffet ikke længere i den vestlige verden, hvilket har medført, at stoffet er udgået af produktionen. Konsekvensen af markedskræfterne og medicinalindustriens valg er, at endnu flere meningitispatienter i u-lande vil dø, fordi det ikke kan betale sig at fremstille det pågældende lægemiddel.

Når vi i Danmark går til lægen med en luftvejsinfektion, kan sygdommen behandles med antibiotika (penicillinlignende lægemidler), hvis den er forårsaget af bakterier. Vi forventer også, at et barn med hjernehindebetændelse (meningitis) øjeblikkeligt sættes i behandling med relevante antibiotika, og at børn fra samme børnehave eller skole beskyttes med vaccination. Behandling af infektiøse sygdomme med antibiotika har været en kendsgerning siden afslutningen af Anden Verdenskrig. Før dette kunne man også i vores del af verden dø af en simpel infektion. De infektiøse sygdomme, som vi ikke har kunnet vaccinere os imod og behandle os ud af med antibiotika har den generelle velfærd og forbedrede hygiejne hjulpet os af med.

Dette gælder for eksempel malaria, hvor det sidste tilfælde af malariasmitte overført i Danmark indtraf så sent som i begyndelsen af 1900-tallet på Lolland. Det er interessant, at den myg, der bærer og overfører sygdommen, stadig findes herhjemme. Tuberkulose er ligesom malaria heller ikke længere et generelt helbredsproblem i Danmark, men forekommer hos hjemløse, kronisk syge, fejl- og underernærede mennesker, samt patienter med svækket immunsystem som følge af lægemidler eller sygdom.

Tuberkulose kan i dag behandles med antibiotika. I de udviklingslande, der har et tuberkuloseprogram, følger man Verdenssundhedsorganisationens (WHOs) retningslinjer for behandling af sygdommen. Det er en behandling, der varer mindst seks måneder, hvor man tilstræber, at patienten indtager medicinen under opsyn. Der skal ikke stor fantasi til at forestille sig, hvor vanskeligt det er at få nomadefolk til at blive i det samme område stik imod alle traditioner for at modtage behandling. Vi ved selv, hvor svært det er at huske vitaminpillen, og så er det klart, at det er svært at forklare en patient med ingen eller næsten ingen uddannelse, at man skal tage medicinen i seks måneder og ikke blot holde op, når symptomerne forsvinder efter 14 dage.

I udviklingslandene er infektiøse sygdomme fortsat den hyppigste dødsårsag, og i 1996 var de årsagen til mere end 17 millioner menneskers død. Verden tæller i dag mere end 30 millioner hiv-positive. Heraf bor de 23 millioner i 34 afrikanske lande syd for Sahara. I den del af verden vurderes det, at mindre end 50 procent af befolkningen har adgang til livsvigtig medicin, der udgør rygraden i ethvert sundhedssystem eller folkesundhedsprogram.

Årsagen til at livsvigtig medicin ikke er tilgængelig i udviklingslandene, er blandt andet, at forskning og udvikling inden for u-landsmedicin ikke kan betale sig. Forskning og produktudvikling er en kostbar affære, og der er ikke nok købestærke patienter eller regeringer til at aftage de færdige produkter. Det er tankevækkende, at mens det kan betale sig at anvende uhyre summer på at udvikle midler til rygeafvænning og til behandling af andre livsstilssygdomme, er der stort set ingen forskning i tropiske sygdomme. Hver gang der anvendes 50.000 kr. til forskning i hiv/aids, anvendes en krone til forskning i andre tropiske sygdomme. Heraf går 50 øre til malaria og 50 øre til sovesyge, polio, tyfus, difteri, kolera og gul feber for blot at nævne nogle.

Historien viser, at medicinindustrien fra starten af 1900-tallet og frem til 1970 i væsentlig grad bidrog med forskning og nye produkter til bekæmpelse af tropiske og infektiøse sygdomme. Det var sammenfaldende med Vestens krigsførelse i troperne og Vestens interesser i kolonierne. Fra 1975 til 1997 registreredes 1.223 nye kemiske stoffer som lægemidler. Blandt disse var 379 terapeutiske nyskabelser, men kun 13, eller omkring én procent af de nye lægemidler, var specifikt rettet mod tropiske sygdomme.

Årsagen til den store tilbagegang i forskning og produktudvikling er blandt andet, at aftagerne i udviklingslandene ikke er købestærke, at medicinalfirmaerne har gjort produktionen mere profitabel, og at konkurrencen fra falske og parallelimporterede lægemidler er stor. Endelig gælder det, at omkostningerne ved at leve op til kvalitetskravene er enorme. Vi ved fra talrige eksempler, at man under udviklingen af nye lægemidler opdager et lovende produkt eller opdager, at et kendt lægemiddel kan anvendes til behandling af tropiske sygdomme. Men på grund af ringe købekraft i udviklingslandene undlader medicinalfirmaer ofte at markedsføre produktet.

Enkelte medicinalfirmaer har i stedet valgt at stille patentrettigheder på visse lægemidler til rådighed for WHO, men her er det ofte et problem, at de internationale organisationer ikke har midler eller ekspertise til at igangsætte eller genoptage produktionen. Derfor har Læger uden Grænser i samarbejde med andre NGOer og WHO ydet kontant støtte til og bevirket, at lægemidlet elflornithin, der anvendes til behandling af sovesyge, atter bliver tilgængeligt efter at et medicinalfirma har stillet produktionrettigheder, patent og knowhow til rådighed.

Antiretroviral behandling af hiv udskyder døden. Det drejer sig om en 3- stofskombinationsbehandling med indtagelse af mere end 30 tabletter dagligt. Et års behandling koster ca. 80.000 kr. per patient. Behandlingen skal ledsages af hensigtsmæssig ernæring, hvilket i sig selv er urealistisk i mange udviklingslande. Udelades blot en enkelt dosis risikerer man, at pågældende patients hiv-virus udvikler modstandsdygtighed og man må skifte til en anden kombinationsform. Hvis man skal tilbyde en kompliceret behandling som denne, er der visse grundlæggende forudsætninger i sundhedssektoren i det pågældende land, som skal være opfyldt.

Det er kun de færreste udviklingslande, der kan imødekomme sådanne krav, og de der kan, kan ikke dække udgifterne til de meget kostbare lægemidler. Når man derfor gør sig til talsmand for at udvide behandlingsindsatsen mod hiv i udviklingslandene er det ikke et spørgsmål om at tilbyde 3-stofsbehandling i første fase, men derimod om at kombinere den tidligere fremgangsmåde med nye tiltag.

Det er fortsat et problem at få mange regeringer til at anerkende, at hiv/aids forekommer i deres lande. Det er nødvendigt, at de anerkender hiv/aids som et samfundsmæssigt problem og afsætter midler til at bekæmpe eller måske snarere begrænse sygdommen. Vi skal styrke forebyggelsen ved at udvide informationsarbejdet om sygdommen. Dette skal kombineres med en direkte støtte til oprettelse eller genopbygning af en primær sundhedsstruktur med klinikker, der kan tilbyde anonym, frivillig hiv-testning og behandling af følgesygdomme. Dette kræver adgang til livsvigtig medicin eller som det betegnes af WHO ´essential drugs´. Hvis vi kan understøtte denne udvikling, vil det, ved brug af enkle behandlingsmetoder, give os mulighed for at behandle følgesygdomme og samtidig bremse udbredelsen af hiv/aids. Sidstnævnte gøres blandt andet ved at give gravide en behandling med stoffet AZT, som hindrer smitteoverførsel til fosteret i alt 25 dage omkring fødslen og ved i hele barselsperioden at tilbyde modermælkserstatning.

Et samarbejde mellem WHO, nødhjælpsorganisationer, medicinalindustrien og regeringer i udviklingslandene kunne muliggøre en sådan kombineret indsats. Ud over problemer med svigtende produktion af visse lægemidler og enorme anskaffelsesomkostninger af andre, er der stigende problemer med medicin med falsk varebetegnelse.

Under en meningitisepidemi i Nigeria vaccinerede Læger uden Grænser i samarbejde med de lokale sundhedsmyndigheder mere end fem millioner nigerianere. Vaccinerne var kontrolleret med stikprøver ved indkøbet, men alligevel viste det sig, at godt en halv million mennesker var blevet vaccineret med falske ikkevirksomme vacciner. Vaccinationsampullerne var fyldt med vand og ikke aktivt stof! Følgerne af et sådant vaccinationssvigt kan være katastrofale. Under vores arbejde i felten har vi også været ude for, at medicinen indeholder for lidt aktivt stof.

Ud over det behandlingsmæssige svigt medvirker den dårlige medicin til at udvikle modstandsdygtige bakteriestammer, hvis der for eksempel er tale om antibiotika. Disse eksempler understreger vigtigheden af en gennemgribende kvalitetskontrol. Akut assistance fra højteknologiske laboratorier suppleret med små feltmæssige analysesæt til vurdering af medicinens kvalitet kan være afgørende for et vellykket udfald af bekæmpelse af en epidemi og den eneste mulighed for at håndhæve WHOs retningslinjer på området. Det samme gør sig gældende for medicindonationer. Mærkning, kvalitet og holdbarhed skal være i orden, da vi ellers blot eksporterer et oprydningsproblem for medicinsk affald. Også på dette område er det et absolut minimumskrav, at vi lever op til WHOs retningslinjer.

Manglende forskning og udvikling, høje medicinpriser og manglende kvalitetssikring er medvirkende til at vanskeliggøre medicinsk assistance til udviklingslandene, men ikke mindst de velstillede lande har en klar forpligtelse til at anerkende problemet og gøre noget ved det. Den industrialiserede verden bør frigøre kapital til forskning i tropesygdomme og udvikling af nye lægemidler mod for eksempel malaria, hvor parasitten i store dele af fore- komstområderne i dag har udviklet modstandsdygtighed mod de kendte behandlingsformer.

Dette kræver dels en holdningsændring, dels investeringer fra stater, multinationale medicinalfirmaer og Verdensbanken med en FN-institution som for eksempel WHO som koordinator. Man bør indgå prisaftaler mellem lægemiddelindustrien og internationale organisationer eller lokale sundhedsmyndigheder, der gør lægemidlerne økonomisk tilgængelige for patienter og/eller sundhedsministerier i udviklingslandene. Aftalerne bør indeholde en gensidig forpligtelse, hvor for eksempel tilførsel af billige lægemidler kræver, at sundhedsvæsener i udviklingslande får en struktur, der muliggør distribution og anvendelse af de nye produkter. Endvidere bør man sikre en vedvarende produktion af de lægemidler, der ikke længere har nogen kommerciel interesse i Vesten, men som er af særlig værdi i udviklingslandene. Endelig bør Verdenshandelsorganisationen, WTO, overveje om lægemidler overhovedet bør sidestilles med andre industrielle produkter, eller om der bør være en undtagelse for køb og salg af specifikke livsvigtige former for medicin.

Også danske politikere og delegater ved WTO-forhandlingerne har et ansvar over for at rejse den vigtige debat og ikke acceptere, at regeringer i vestlige lande lægger pres på de udviklingslande, der forsøger at anvende de muligheder, der er i WTO-aftalerne, for at sikre deres befolkninger adgang til medicin. Danske politikere bør desuden anbefale, at EU får skabt en lovgivning for kommercielt ´uinteressante´ lægemidler, i lighed med USA, hvor der kan opnås fordele for medicinalindustrien ved at den interesserer sig for medicin til sjældne sygdomme. Disse fordele består af statsstøtte til produktions- og udviklingsomkostninger, skattelempelser og en vis grad af eksklusivitet. Lovgivning på dette område er mulig for at sikre medicin til borgere i vestlige lande, hvorfor ikke gøre tilsvarende for at sikre befolkninger i udviklingslandene adgang til livsvigtig medicin?

Som medicinsk ansvarlig nødhjælpsorganisation vil Læger uden Grænser opfordre til internationale aftaler på området og vil understøtte processen i vores arbejde i felten. Vi har udarbejdet retningslinjer for anvendelse af livsvigtig medicin og yder støtte til mange udviklingslande i udvikling og forbedring af nationale retningslinjer. Vi overvåger kvaliteten af de lægemidler, der anvendes, og vi vil samtidig advokere for en skærpelse af kravene for lægemiddeldonationer. Lemfældig omgang med medicin, behandling med utilstrækkelige doser af forkerte lægemidler skaber modstandsdygtige bakterier, og det er ikke kun et problem for udviklingslandene. Nej, det er et globalt problem. Derfor bør befolkningen i udviklingslandene sikres adgang til livsvigtig medicin til trods for vestlige kommercielle interesser. Men som jeg har forsøgt at redegøre for, kan vi som nødhjælpsorganisation ikke løfte denne opgave alene.

I Danmark roser vi os i denne tid af, at den aftale, der blev indgået ved WTO-forhandlingerne om gensplejsede fødevarer, var en sejr for dansk politik på området, som ville komme forbrugerne til gode – også i udviklingslandene. Derfor vil Læger uden Grænser på det kraftigste opfordre til, at danske ansvarlige politikere igennem deres arbejde i forskellige internationale fora,også vil føre en lige så fremsynet politik for adgangen til livsvigtige lægemidler. Danske politikere opfordres derfor på det kraftigste til på internationalt plan ved WTO-forhandlinger at arbejde for at lægemidler ikke sidestilles med andre handelsvarer. og til igennem EU-arbejde at få skabt en lovgivning for kommercielt uinteressante lægemidler i lighed med den man har i USA, men til fordel for udviklingslandene, og endeligt i Danmark stimulere forskningen og uddannelsen i tropiske sygdomme og medicin til bekæmpelse af disse med øremærkede midler.

Denne kronik blev bragt i Politiken den 18. februar 2000.