Medicinske behov, ikke købekraft bør afgøre reaktionen på H1N1

Påvirker Influenza A (H1N1), mennesker i udviklingslandene, hvor Læger Uden Grænser arbejder?
I Afrika har en halv snes lande rapporteret om bekræftede H1N1 tilfælde. Nogle afrikanske lande har ikke anmeldt tilfælde, men det må tages med forbehold eftersom det ikke er muligt at lave laboratorietests mange steder. I andre lande, hvor Læger uden Grænser arbejder, i Sydamerika og Asien, er tilfælde blevet bekræftet næsten overalt, også i Sri Lanka, Burma (Myanmar) og Afghanistan.

Hold fra Læger uden Grænser har endnu ikke bekræftet tilfælde i vores projekter, og vi har heller ikke set en stigning i luftvejsinfektioner, der kunne give mistanke om upåviste tilfælde. Samlet set er antallet af bekræftede tilfælde i afrikanske lande stadig lav. Det er vanskeligt, at forudsige hvornår udbruddet vil sprede sig yderligere, men vi er nødt til, at mobilisere og være klar.

Hvad er potentialet af sygdommen i de fattige lande?
Først og fremmest er vi nødt til at erkende, at der fortsat er mange usikkerheder om pandemien. Vi er nødt til at være forsigtige med, at forudsige hvad der kan ske, men som læger må vi også forberede os på mulige scenarier.

Dette er en ny virus, som mennesker, især unge, ikke synes at have nogen immunitet overfor. Så antallet af mennesker, der vil blive smittet, vil sandsynligvis være meget højt. Nogle epidemiologer forudser, at op mod 30 procent af befolkningen i hele verden kan blive smittet med en dødelighed helt op til en 0,5 procent.

Selv om influenza A er relativt mild på dette tidspunkt, er det vanskeligt at slå fast, hvordan dødelige den er, fordi antallet af sager formentligt er undervurderet. Men selv med en konservativ vurdering af dødeligheden på 0,1 procent, vil det sandsynligvis føre til et betydeligt antal dødsfald, hvis alvorlige tilfælde ikke bliver identificeret og behandlet. Højrisiko grupper, som for eksempel yngre børn, gravide og personer med kroniske sygdomme og svagt immunforsvar, vil blive hårdest ramt.

Hvad skal prioriteres højest i de fattige lande - vaccination eller behandling?
Rent medicinsk er en global reaktion den eneste måde at reagere på en pandemi. De mest udsatte bør få den højeste prioritet til vaccination og behandling - uanset hvor de bor.

Baseret på vores erfaring er den mest hensigtsmæssige strategi i en epidemi dobbelt: for det første skal man styrke hygiejne og kontrolmekanismer, for at forhindre virus i at sprede sig, og for det andet skal man behandle patienterne, for at begrænse antallet af dødsfald. Men i tilfældet med denne virus, som overføres ekstremt hurtigt og nemt, er det ikke længere effektivt at isolere inficerede patienter. USA og Storbritannien, to af de mest berørte lande, opgav hurtigt en sådan strategi.

Vaccination er også en måde at standse spredningen af virus. Men i dette tilfælde skal vi sætte spørgsmålstegn ved effekten af en vaccinationskampagne på den epidemiologiske kurve, når epidemien allerede er fremskreden. Virus breder sig fortsat hurtigt og dræber måske patienter selv midt i bestræbelserne på, at nå de mest udsatte og organisere massevaccinationskampagner.

I tilfælde af H1N1, er vaccinen ikke klar endnu. Den er i øjeblikket i den kliniske udviklingsfase og vil ikke være tilgængelige for masseproduktion før september. Det er derfor meget sandsynligt, at vaccinen ikke vil være klar til at hjælpe mod den første bølge af epidemien.

Hvis vi ønsker at reducere dødeligheden som følge af H1N1 pandemi, kan vi ikke stole på vaccinen. Vi må fokusere på at identificere og behandle de mest alvorlige tilfælde.

Hvis vi ønsker at behandle de alvorlige tilfælde med størst risiko for at dø, har vi overalt brug for både standard antibiotikum og ilt i rigelige mængder. I betragtning af den hastige udbredelse af pandemien og de mange ubekendte må vi som læger være forberedt på en massiv tilstrømning af patienter.

Manglen på sundhedspersonale, medicin og forsyninger i mange af de lande hvor vi arbejder, er grund til alvorlig bekymring. Beredskab over for personer der bliver alvorligt syge bør være en topprioritet.

Siger du at vi ikke skal sætte vores lid til at vacciner kan tackle epidemien i de kommende måneder?
Svaret er ganske enkelt: Der vil ikke være nok vaccine til at opfylde behovene i de fattige lande i de kommende måneder. Derfor vil vores fokus være på identifikation og behandling af de sygeste - ikke at vente på vaccinen.

Selv hvis alle selskaber, der i øjeblikket er i stand til at producere denne vaccine, brugte hele deres produktionskapacitet, de ville stadig ikke være i stand til at producere nok vaccine til de fattige lande. Derige lande i Nordamerika, Europa og andre steder har allerede sikret sig adgang til mindst 90 procent af vaccineproduktionen for i år ved at lave forhåndsaftaler med de største producenter.

Vi ser at købekraften, ikke medicinske behov, sætter de rige lande i stand til at monopolisere adgangen til vaccinen, før den overhovedet er blevet lavet.

Vaccinen er tydeligvis ikke løsningen, der skal reducere antallet af dødsfald på kort sigt. I stedet skal vi øge den globale indsats for at identificere tilfælde og behandle dem.

Hvad gøres der for at sikre en bredere adgang til vaccinen i fremtiden?
For to år siden opfordrede WHO til global solidaritet i reaktionen på Influenza, men processen har i vid udstrækning slået fejl, fordi det var umuligt at opnå enighed om en global influenza beredskabsplanen. I stedet er de udviklede lande gået enegang. Når vi står overfor en global pandemi er det uacceptabelt.

Nu kæmper WHO for at sikre en lille del af vaccineproduktionen til fattige lande. WHO’s generaldirektør, Margaret Chan, har indtil videre formået at forhandle en donation på 10 procent af produktionen af vaccine fra GlaxoSmithKline og Sanofi-Aventis, der skal afsættes til den tredje verden, hvoraf de første henholdsvis 50 og 100 millioner vil være en donation til WHO (Novartis har afvist). Men det er langt fra nok, i forhold til hvad der er behov for, og der er ikke klarhed om, hvordan disse donationer vil blive distribueret, eller om priserne for yderligere vaccine vil være til at betale for dem, der har brug for den.

De første 150 millioner doser af vaccinen, der er blevet doneret, vil først være klar om seks måneder. Så igen, er det tvivlsomt, om vaccinen vil have en betydelig indflydelse på epidemien inden udgangen af året.
 
Konfronteret med denne vaccinemangel, rådgiver WHO fattige lande til at vaccinere sundhedsarbejdere første, mens rige lande også fokuserer på, at vaccinere bredere. Denne fremgangsmåde er ikke alene uretfærdigt, den er også medicinsk ufornuftigt, når man tager hensyn til den globale mangel på vaccinen. Strategien bør være, at bruge den vaccine vi har til rådighed, til at vaccinere de mest sårbare i verden, i stedet for at se, hvor stor en "uudnyttet kapacitet" der er tilbage, når de rige lande har forsynet sig.

Verdens ledere og WHO har et ansvar for at undgå en to-delt reaktion på pandemien. De rige lande, medicinalindustrien og WHO skal arbejde for at øge adgangen til vaccine, baseret på medicinske behov, ikke købekraft.

Der skal også gøres mere for at øge vaccineproduktionen for fremtidig brug. Vaccineproducenter i Indien og andre steder arbejder på vacciner, men kunne godt bruge teknisk bistand for at fremskynde processen. WHO skal øge støtten til de virksomheder i udviklingslandene der parat til at producere vaccine, ved blandt andet at foreslå måder til at fjerne barrierer for produktion, som for eksempel intellektuel ejendomsret eller mangel på teknologisk knowhow. Udviklede lande må støtte denne proces i stedet for at blokere for forsøg på at fjerne sådanne barrierer, som de har gjort tidligere.

Men igen må jeg understrege, at med den nuværende vaccinekapacitet må vores indsats være fokuseret på at identificere og behandle dem, der bliver alvorligt syge af virus. Vaccinen er ingen løsning på kort sigt, men det potentielle omfang af denne pandemi tvinger os til at handle nu for at sikre os på både kort og lang sigt.

På baggrund af usikkerheder og begrænsninger, hvad er Læger uden Grænsers prioriteter?
Baseret på vurderinger fra vores projekter er vores mål at give så meget støtte som muligt til eksisterende lægehold, særligt der hvor sundhedssystemet er svagt, og at hjælpe dem med at håndtere en eventuel tilstrømning af patienter. Der vil blive oprettet systemer til at styre behandlingen og sikre at patienter, der lider af andre sygdomme ikke bliver glemt.

Vi prioriterer beredskabet med henblik på at kunne understøtte tidlig opsporing og behandling af svære tilfælde. Vi forventer, at koncentrere os om sårbare befolkningsgrupper, som kan blive alvorligt påvirket, især børn, gravide og patienter med kroniske sygdomme eller med svagt immunforsvar.

Vores prioritet er at levere sundhedsydelser af høj kvalitet til vores patienter, ved at behandle symptomer og ordinere antibiotika. Antivirale præparater, som oseltamivir, der markedsføres som Tamiflu men også fremstilles generisk, har begrænset virkning, medmindre de gives inden for 48 timer efter sygdommen viser sig. Vi vil derfor gøre begrænset brug af dem, især fordi de patienter, vi tilser i vores projekter ofte venter længe, før de søger behandling.

På grund af situationens omskiftelighed kan vi ikke forudsige om de forholdsregler vi gør os i dag, vil være effektive i morgen.

/ss